心肌梗死的治疗

心肌梗死的治疗

心肌梗死是指由缺血时间过长导致的心肌细胞死亡，是心肌灌注供给与需求失衡的结果，心肌缺血在临床中常可通过患者的病史、心电图和心肌酶学的改变而发现。心肌梗死有时表现为不典型症状，甚至没有任何症状，仅能通过心电图、心脏标志物升高或影像学检查发现。心肌梗死患者预后与梗死范围的大小、侧支循环产生的情况以及是否及时救治有关

1、 先兆

50%-81.2%患者在发病前数日有乏力胸部不适，活动时心悸，气急，烦躁，心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛和原有心绞痛加重最为突出，心绞痛发作较以前频繁，硝酸甘油疗效差，应警惕心梗的可能。

2、 症状

① 疼痛最先出现，多发生于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但程度重，持续时间长，可达数小时或更长，休息或硝酸甘油不能缓解。患者常烦躁不安、出汗、恐惧，可伴濒死感，少数患者无疼痛，一开始就表现为休克或急性心衰。部分患者疼痛位于上腹部，易被误诊；

② 有发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等全身症状。发热多在疼痛发生后24～48小时后出现，体温多在38℃左右，持续约一周

； ③ 疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐和上腹胀痛等胃肠道，肠胀气亦不少见，重症者有呃逆；

④ 心律失常多发生在起病1～2天，而以24小时内最多见。以室性心律失常最多尤其是室性期前收缩。室颤是心梗早期，特别是入院前的主要死亡原因。房室和束支传导阻滞亦较多；

⑤ 低血压和休克休克多在起病后数小时至数日内发生，主要为心源性；

⑥ 心力衰竭主要是急性左心衰竭，可在起病最初几天发生。

3、 体征

①心脏体征心界扩大，心率快，心尖部第一心音减弱，可出现第四心音奔马律，多在2～3天有心包摩擦音。心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致，可有各种心律失常。

②血压降低。

③可有与心律失常、休克或心衰相关的其它体征。

1、监护和一般治疗急性心肌梗死的治疗

　　（1）休息卧床休息1周，保持环境安静。

　　（2）吸氧鼻管面罩吸氧。

　　（3）监测，对ECG，BP，R监测至少5～7天，必要时监测毛细血管压和静脉压。

　　（4）护理

2、解除疼痛常用药物：

　　①哌替啶肌注或吗啡皮下注射，最好和阿托品合用。

　　②轻者可用可待因或罂粟碱。

　　③硝酸甘油或硝酸异山梨酯，舌下含用或静滴，注意心率加快和低血压。

　　④中药制剂

　　⑤心肌再灌注疗法亦可解除疼痛

3、再灌注心肌起病3～6小时内，使闭塞冠脉再通。

　　（1）溶解血栓疗法常用尿激酶，链激酶，组织型纤维蛋白溶酶原激活剂。(怎样判断血栓溶解)。

　　（2）经皮穿刺腔内冠状动脉成形术。急性心肌梗死　　

4、消除心律失常。

①室性期前收缩或室性心动过速用利多卡因，情况稳定后，改用美西律。

　　②心室颤动时，采用非同步直流电除颤，药物治疗室性心动过速不满意时，及早用同步直流电复律。

　　③缓慢的心律失常可用阿托品静注。

　　④Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞宜用临时人工心脏起搏器。

　　⑤室上性心律失常药物不能用洋地黄，维拉帕米控制时，用同步直流电复律或用抗快速心律失常的起搏治疗。

5、控制休克

　　（1）补充血容量：右室梗塞，中心静脉压升高不一定是补充血容量的禁忌。

（2）应用升压药

（3）应用血管扩张剂如硝普钠、硝酸甘油等

（4）其他对症治疗，纠正酸中毒保护肾功能，应用糖皮质激素。

6、治疗心力衰竭梗死发生后24小时内宜尽量避免使用洋地黄制剂，右室梗塞慎用利尿剂。

　　7、其他治疗

　　（1）促进心肌代谢药物，Vitc，辅酶A，细胞色素C，VitB6等。

　　（2）极化液疗法，氯化钾，insulin,葡萄糖配成，促进心肌摄取和代谢葡萄糖。

　　（3）右旋糖酐40或淀粉代血浆。

　　（4）β受体阻滞剂，钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂，对前壁心梗伴交感神经亢进，可防止梗阻范围扩大。

　　（5）抗凝疗法，华法令等，同时监测凝血酶原时间。

　　8、恢复期处理恢复后，进行康复治疗，逐步作适当的体育锻炼。

　9、并发症的处理急性心肌梗死

　　①栓塞：溶解血栓，抗凝

　　②心室壁瘤：手术切除或同时作主动脉冠状动脉旁路移植手术。

　　③心脏破裂和乳头肌功能失调：手术治疗。

　　④心肌梗死后综合征：糖皮质激素、阿司匹林，吲哚美辛等。

　　10、右心室心肌梗死的处理

　　①低血压无左心衰时宜扩张血容量，无效时用正性肌力药。

　　②不宜用利尿剂。

　　③房室传导阻滞：临时起搏

　　11、无Q波心肌梗死的处理措施与有Q波心梗基本相同，地尔硫卓，阿斯匹林联用可降低再梗塞率。

　　心肌梗塞发生比较突然，症状危重是中年人猝死的原因之一。但如能早期治疗，效果较好。一般心肌梗塞前都有先兆症状，应密切观察。初发心绞痛，或心绞痛发作逐渐频繁，或休息时也发作，发作的持续时间延长或突然加重，休息与药物治疗不如原先有效。剧烈胸痛的同时伴有出冷汗、烦躁不安、恐惧、面色苍白等往往是心肌梗塞的先兆。没有明显原因的气喘、突然不能平卧、脉搏过快、过慢或不齐、血压下降、出汗、四肢发冷、“胃痛”呕吐或意识不清，也应警惕急性心肌梗塞的可能。